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THEMES ABORDES :
Avis consultatif
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Conseil d’Etat, Section sociale, 6 juillet 1999, n° 363549, Avis "Pouvoir des ARH"

Cet avis aborde l’étendue des pouvoirs de tarification des cliniques privées dévolus aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH)et en particulier, ce pouvoir est-il strictement déterminé par l’accord annuel tripartite national ou bien les ARH disposent-elles d’une marge de manoeuvre propre ?

CONSEIL D’ETAT

Section sociale

N° 363549

Séance du 6 juillet 1999

AVIS

Le Conseil d’Etat (section sociale), saisi par la ministre de l’emploi et de la solidarité des questions énoncées ci-après :

1 - Quelle est l’étendue des pouvoirs de tarification des cliniques privées dévolus aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) par les articles L. 710-16 et L. 710-16-2 du code de la santé publique et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale ? En particulier, ce pouvoir est-il strictement déterminé par l’accord annuel tripartite national ou bien les ARH disposent-elles d’une marge de manoeuvre propre ?

2 - L’architecture juridique sur laquelle repose la tarification des cliniques autorise-t-elle la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés à accorder des dérogations tarifaires aux cliniques privées ?

3 - Dans le cas où les ARH ne disposeraient d’aucune marge de manoeuvre propre, l’accord annuel tripartite peut-il prévoir, afin de répondre aux problèmes posés ci-avant, des règles et des modalités de personnalisation des montants des tarifs des établissements par les ARH ou faut-il modifier les textes législatifs actuels ?

4 - Dans le cas où une modification législative s’avérerait nécessaire ou s’il était impossible de parvenir à un accord, est-il possible de poser par voie législative le principe de la fixation d’une dotation aux ARH (qui serait prélevée ex-ante sur l’objectif quantifié national) en renvoyant à un décret le soin de fixer les modalités de la répartition de cette enveloppe entre les régions ainsi que les conditions et les modalités de son affectation, par les ARH, aux établissements ?

Est d’avis de répondre à ces questions dans le sens des considérations suivantes :

I - Sur la première question

Il résulte des dispositions des articles L. 710-16 et L. 710-16-2 du code de la santé publique que les agences régionales de l’hospitalisation concluent avec les établissements de santé privés des "contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens" d’une durée de trois à cinq ans, qui, notamment, déterminent par discipline les tarifs des prestations d’hospitalisation. L’article L. 710-16-2 précise que ces contrats sont passés dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

Ces deux derniers articles sont consacrés à des contrats conclus entre les ministres compétents, la caisse nationale de l’assurance maladie et au moins une autre caisse d’assurance maladie, ainsi qu’au moins une des organisations syndicales les plus représentatives des établissements de santé privés. Le "contrat national tripartite", régi par l’article L. 162-22-1 et passé pour cinq ans, ne concerne qu’indirectement les tarifs des prestations. L’article L. 162-22-2 en revanche, qui institue un accord annuel en vue de la répartition du montant total annuel des frais d’hospitalisation pris en charge par les régimes d’assurance-maladie, encore appelé "objectif quantifié national", prévoit que cet accord, ou à défaut d’accord, l’arrêté qui en tient lieu, fixe les tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l’assuré.

Si la question des tarifs est ainsi traitée à la fois par l’article L. 710-16-2 du code de la santé publique et par l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, ces deux séries de dispositions n’ont pas la même portée. La première s’applique à des contrats pluriannuels passés individuellement entre les agences régionales de l’hospitalisation et les établissements ; la seconde, à un accord annuel au niveau national. La coordination s’opère par la supériorité reconnue par l’article L. 710-16-2 du code de la santé publique à l’accord national sur les contrats d’établissement. Elle n’est pas contredite par le caractère pluriannuel de ces contrats, dès lors que ceux-ci doivent, selon le même article, obéir à un contrat type qui comporte un avenant tarifaire modifié annuellement en fonction de l’accord de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

Toutefois, l’article L. 710-16-2, s’il exige que le contrat d’établissement respecte l’accord national, ne prescrit pas qu’il se conforme en tous points aux tarifs fixés en vertu de l’article L. 162-22-2. Une telle interprétation n’est ni commandée par la lettre du texte, qui pose un principe général et non une règle précise applicable aux seuls tarifs, ni cohérente avec l’esprit de la réforme introduite par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 d’où proviennent les deux articles, qui a crée les agences et entendu leur donner un rôle primordial. Dès lors, les tarifs arrêtés en vertu de l’article L. 162-22-2 doivent être regardés comme constituant pour les contrats individuels des maxima. Ils n’excluent pas des ajustements en moins, ou même en plus sous la seule réserve qu’au total, le taux moyen pondéré d’évolution respecte le taux fixé par l’accord. C’est seulement dans les cas où l’accord annuel fixe des tarifs ou des évolutions de tarifs précis et détaillés, comme l’habitude s’en est prise, que toute marge de manoeuvre est ôtée aux contrats passés par les agences régionales de l’hospitalisation avec les établissements.

II - Sur la deuxième question

Les caisses d’assurance maladie ne possèdent plus aujourd’hui de compétence en matière de tarification des établissements de santé privés.

Il résulte de l’article 14 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 que l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, qui instituait un régime de conventionnement entre les caisses régionales d’assurance maladie et les établissements privés de soins, a été abrogé à compter du 1er juillet 1997, et qu’au plus tard avant le 1er janvier 1999, les agences régionales de l’hospitalisation devaient conclure avec ceux de ces établissements qui bénéficiaient d’une convention passée avant le 1er juillet 1997 les contrats mentionnés notamment à l’article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

Les compétences aujourd’hui dévolues aux agences régionales de l’hospitalisation à l’égard des établissements de soins telles qu’elles sont définies par les articles L. 710-6-2 et L. 710-8 du code de la santé publique, réserve faite des pouvoirs reconnus au ministre chargé de la santé excluent que la caisse nationale de l’assurance maladie puisse délivrer des dérogations tarifaires au profit des établissements de soins privés.

III - Sur les troisième et quatrième questions

Aucune disposition de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale ne prévoit que l’accord annuel comporte des stipulations relatives à l’adaptation des tarifs des établissements de soins privés en fonction de la situation de ceux-ci.

Une clause obligatoire de l’accord relative à une modulation des tarifs selon les régimes, les catégories d’établissements ou les établissements exigerait une modification législative.

Cette clause serait mise en oeuvre, dans les deux derniers cas, par les agences régionales de l’hospitalisation dans le cadre des contrats prévus par l’article L. 710-16-2 du code de la santé publique, sans qu’il soit nécessaire de le préciser dans le texte à prévoir.

Il est loisible au législateur de créer, à cet effet, une dotation globale mise à la disposition des agences et de renvoyer au décret le soin de fixer les modalités de sa répartition. Une telle dotation, représentant une part, qui pourrait être définie par l’accord, du montant total annuel, permettrait en tout état de cause de concilier la recherche d’une meilleure adaptation aux situations concrètes avec le respect de l’objectif quantifié national.

 


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